NATURE DU T1TULAIRE / FIRMA DEL TITULAR _ N:1 .1 te a rs. 1 '4, r • • - Type cixitot, as•Av Surname / Nom EPSTEIN Given Names / Prenoins i Nornixes JEFFREY EDWARD Nationality / Nationality / Nacionalidad UNITED STATES OF AMERICA issance / Fecha de nacimiento aissance / Lugar de nacimiento N