Epstein Secrets

Retain Mr Indicate: Promote (P) Retain (R) - Indicate: Promote (P) Retain (A) 01-93d0 EFTA01709793 FLORIDA CERTIFICATION OF IMMUNIZATION Legal Authority: FLORIDA STATUTES 232.032, s. 64D-3.011, F.A.0 and s. 65C-22.006, F.A.C. LAST NAME J PARENT OR GUARDIAN D i r e t t i o n C • Enter all appropri

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WL MRS- /I ion 3040, Mar 9 (Stock Weber: 5744.000.3040-2) Mod JO SPI *Ostlers) ---4110ato EFTA01709961 FLORIDA CERTIFICATION OF IMMUNIZATION Legal Authority: FLORIDA STATUTES 23L037., a. 20D4.088, F.A.C. and s. 10M-12, P.A.C. LAST NAME PARENT OR GUARDIAN FIRST MI DOB MOIDNYR Child's SS* (optional)

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be between 1750 and 1856. NT-Not Tested NR-Not Reported Data Run Date: 11/22/2004 0115263 EFTA01710024 FLORIDA CERTIFICATION OF IMMUNIZATION Legal Authority: FLORIDA STATUTES 232.032,8.64D-3.011, F.A.0 ands. 65C-22.00C F.A.C. FIRST Child'sSW (optional) MIAR IM DO MO/DA/YR STATEIMMUNIZATION ID#' Dire

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(46f DATA ENTRY COMPLETED BY DATE S/ DATE PBSD 0636 (REV. 4/6/20015.29/2001) page 2 of 2 EFTA01710389 FLORIDA CERTIFICATION OF IMMUNIZATION Legal Authority: FLORIDA STATUTES 232.032, s. 10D-3.088, F.A.C. and s. 10M-12, F.A.C. LAST NAME PARENT OR GUARDIAN Directions: • Enter all appropriate doses and

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FLORIDA CERTIFICATION OF IMMUNIZATION Legal Authority: sections 232.03Z, 402.305, 402.313, Florida Statutes; rules 640-3.011, 65C-22.006, 65C-20.011, Florida Administrative Code LAST N FIRST NAME MI

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I PHYSICIAN OR CONIC NAME (PLEASE PRINT) JATELY IMMUNIZED AGAINST 'DANCE. -//,1/2,73 DATE EFTA01710101 FLORIDA CERTIFICATION OF IMMUNIZATION Legal Authority: FLORIDA STATUTES 232.032, a 10D-3.088, F.A.C. and S. 10M-12, F.A.C. ATE PARENT OR GUARDIAN FIRS I MI DOB moinAnta Child's 5Stt (optional) ST

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